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CHU BrugmannDemande de rendez-vous : étape 1 (informations personnelles)

Rendez-vousCe formulaire vous permet de demander un rendez-vous en ligne. Nous vous recontacterons ensuite, par téléphone ou GSM, afin de fixer définitivement avec vous le rendez-vous souhaité.

Pour le moment, ce formulaire est utilisable uniquement pour la polyclinique du site Horta. Vous pouvez donc encoder une demande de rendez-vous exclusivement pour les consultations suivantes :

Aide aux fumeurs | Cardiologie | Chirurgie cardiaque | Chirurgie digestive, coelioscopique et thoracique | Chirurgie plastique | Chirurgie vasculaire | Clinique du voyage | Dermatologie | Diététique | Endocrinologie | Gastro-entérologie | Hypertension | Hématologie | Maladies Infectieuses | Médecine interne | Neurologie | Néphrologie | Obésité | Oncologie | Orthopédie-traumatologie | Oto-Rhino-Laryngologie (ORL) | Pneumologie | Rhumatologie | Urologie |

Vous trouverez les coordonnées utiles pour les autres spécialités au départ de la liste électronique des consultations et consultants. Pour prendre un rendez-vous sur le site Brien, vous pouvez contacter le 32 (0)2 477.92.63.

Il est aussi possible d'annuler ou de modifier un rendez-vous en ligne via cette autre page.

Merci de remplir tous les champs marqués d'une étoile *.

Cette demande de rendez-vous est-elle  pour vous  ou pour une autre personne  ? *

Informations concernant le patient :

Le patient a-t-il déjà été soigné à la polyclinique du site Horta ? *  Oui    Non

Sexe * : Homme   Femme 

Nom *
Prénom *
Date de naissance (jj/mm/aaaa) *

Rue *    *   Boîte postale
Ville *   Code postal *

Adresse électronique de la personne qui effectue cette demande :

E-mail *
E-mail (vérification) *

Mode de contact souhaité (afin que nous puissions vous joindre pendant les heures ouvrables) :

Téléphone * : >>Télephone * (vérification) :
GSM * : >>GSM * (vérification) :

! En cas de demande urgente, merci de privilégier le contact direct (par téléphone ou sur place).
En cas d'urgence vitale, composez le numéro de téléphone suivant : 112.