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>>Demande de rendez-vous : étape 1 (informations personnelles)

Rendez-vousCe formulaire vous permet de demander un rendez-vous en ligne.
Nous vous recontacterons ensuite, par téléphone, GSM ou E-mail, afin de fixer définitivement avec vous le rendez-vous souhaité.

Vous pouvez encoder une demande de rendez-vous pour les consultations suivantes :

Site Horta : Aide aux fumeurs | Anesthésiologie préopératoire | Cardiologie (consultation) | Chirurgie | Chirurgie cardiaque | Chirurgie digestive, coelioscopique et thoracique | Chirurgie plastique | Chirurgie vasculaire | Clinique de la douleur | Clinique du sein | Clinique du voyage | Dermatologie | Diététique | Endocrinologie | Fertilité - stérilité - ménopause | Gastro-entérologie (consultation) | Gynécologie | Hypertension | Hématologie | Immuno-Allergologie | Maladies Infectieuses | Médecine interne | Médecine physique et réadaptation | Neurologie | Néphrologie | ORL | Obésité | Oncologie | Ophtalmologie | Orthopédie-traumatologie | Pneumologie (consultation) | Prénatale et grossesse à haut risque | Psychiatrie (adultes) | Psychiatrie (enfants et adolescents) | Radiologie (Scan, RX, RMN, Echo, Doppler, Angio) | Revalidation neurologique | Rhumatologie | Stomatologie et médecine dentaire | Sénologie | Urologie |

Site Brien : Anesthésie | Autres spécialités | Cardiologie | Chirurgie abdominale | Chirurgie générale | Chirurgie générale | Chirurgie plastique | Chirurgie vasculaire | Dentisterie | Dermatologie | Endocrinologie | Gastro-entérologie | Gynécologie | Hémato-oncologie | Isotopes | Logopédie | Médecine interne | Neuro-psychologie | Neurochirugie | Neurologie | ORL | Ophtalmologie | Orthodontie | Orthopédie | Orthopédie pédiatrique | Pain clinic | Pneumologie | Psychiatrie | Psychologie | Pédiatrie | Rhumatologie | Stomatologie | Urologie |

Vous trouverez les coordonnées téléphoniques utiles au départ de la liste électronique des consultations et consultants.
Il est aussi possible d'annuler (ou de modifier) un rendez-vous en ligne, ou d'utiliser notre ligne d'annulation gratuite (site Horta uniquement) : 0800/35.088.

Merci de remplir tous les champs marqués d'une étoile *.

Cette demande de rendez-vous est-elle pour vous ou pour une autre personne  ? *

Informations concernant le patient :

Le patient a-t-il déjà été soigné au sein du CHU Brugmann ? *  Oui   Non

Sexe * : Homme   Femme 

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Adresse électronique de la personne qui effectue cette demande :

E-mail *
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Mode de contact souhaité (afin que nous puissions vous joindre pendant les heures ouvrables) :

Téléphone * : >>Téléphone * (vérification) :
GSM * : >>GSM * (vérification) :

! En cas de demande urgente, merci de privilégier le contact direct (par téléphone ou sur place).
En cas d'urgence vitale, composez le numéro de téléphone suivant : 112.

IRISchu brugmann•Siège social : Place Van Gehuchten 4 - 1020 Bruxelles•Tél.+32 (0)2 477.21.11
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Page mise à jour le 08.08.2012