CHU Brugmann UVC Foto UVCB
FRNLEN

>>Aanvraag om een afspraak te wijzigen of te annuleren

AfspraakIndien u niet op uw afspraak kunt aanwezig zijn, vragen wij u ons minimum 24 uur op voorhand te verwittigen. Zoniet wordt u een bedrag van 15 € gefactureerd.

Om een afspraak te annuleren kunt u gebruik maken van het specifieke formulier hieronder, of kunt u bellen via de gratis annulatielijn (alleen voor de site Horta) : 0800/35.088.

Gelieve alle velden, voorzien van een sterretje *, in te vullen.

Niet in te vullen !

Naam *
Voornaam *
Geboortedatum *
Telefoon (bij voorkeur een GSM nummer) *

Actuele afspraak op om u in *

Naam van de geneesheer / van de consulent

Uw aanvraag * :
Wijzigen van datum
Annuleren

Eventuele opmerkingen :

>>Formulier voor afspraakaanvraag / Elektronische lijst van raadplegingen en consulenten.