Foto UVCB–Foto UVCB–Foto UVCB

UVC BrugmannAfspraakaanvraag : stap 1 (persoonlijke gegevens)

AfsprakenDit formulier laat u toe om een consultatie online aan te vragen.  Daarna zal u via telefoon of GSM gecontacteerd worden om de gewenste afspraak definitief te bevestigen.

Momenteel kan dit formulier enkel gebruikt worden voor de polikliniek van de site Horta. U kan enkel een afspraak maken voor volgende raadplegingen :

Cardiologie | Dermatologie | Dieetleer | Digestieve, coelioscopische en thoracale heelkunde | Endocrinologie | Gastro-enterologie | Hartheelkunde | Hematologie | Hulp aan rokers | Hypertensie | Infectieziekten | Interne geneeskunde | Nefrologie | Neurologie | Neus-, keel- en oorziekten (NKO) | Oncologie | Orthopedie-traumatologie | Plastische heelkunde | Pneumologie | Reumatologie | Urologie | Vaatheelkunde | Zwaarlijvigheid |

Voor alle andere specialismen vindt u de gegevens op de elektronische lijst van raadplegingen en consulenten. Om een afspraak te maken voor de site Brien, kan u contact opnemen via het nummer 32 (0)2 477.92.63.

Het is eveneens mogelijk om een consultatie online te annuleren of te wijzigen via deze pagina.

Gelieve alle velden, voorzien van een sterretje *, in te vullen.

Is deze afspraak  voor u  of voor een andere persoon  ? *

Gegevens betreffende de patiënt :

Werd de patiënt reeds in het UVC Brugmann behandeld ? *  Ja   Nee

Geslacht * : Man   Vrouw 

Naam *
Voornaam *
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) *

Straat *   Nr *   Bus
Stad *    Postcode *

Electronisch adres van de persoon die de afspraak maakt :

E-mail *
E-mail (verificatie) *

Gewenste contactwijze (waar u tijdens de dag kan bereikt worden) :

Telefoon * : >>Telefoon * (verificatie) :
GSM * : >>GSM * (verificatie) :

! In geval van dringende aanvraag verkies direct contact (telefonisch of ter plaatse).
In geval van levensnood vorm het volgende telefoonnummer : 112.