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Demande de médiation

Ce formulaire sera transmis au service de Médiation hospitalière.
Merci de le remplir de la manière la plus complète possible pour faciliter le traitement de la demande de médiation.

Êtes-vous la personne concernée par les faits ?

Oui

Non

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Identité patient·e

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Votre lien avec le·la patient·e

Description des motifs d'insatisfaction

Les faits concernent :

une hospitalisation

une consultation ou un examen technique

un passage aux urgences

un autre type d'expérience patient

Unité de soins concernée

Prestataire concerné

Date des faits

Description de la plainte

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées par le CHU Brugmann pour traiter ma demande, en conformité avec la politique de confidentialité du site.