Ruimte voor professionals

Bemiddelingsaanvraag

Dit formulier wordt verzonden naar de dienst Ziekenhuisbemiddeling.
Vul het zo volledig mogelijk in om de bemiddelingsaanvraag gemakkelijker te kunnen behandelen.

Bent u de patiënt betrokken bij de feiten?

Ja

Nee

Uw contactgegevens

Voornaam

Naam

Geboortedatum

Dossiernummer

Telefoon

Email

Identiteit van de patiënt

Voornaam

Naam

Geboortedatum

Dossiernummer

Uw band met de patiënt

Beschrijving van de motieven van de klacht

De feiten hebben betrekking op:

een hospitalisatie

een consultatie of een technisch onderzoek

de spoedgevallen

een ander soort patiëntervaring

Betrokken zorgeenheid

Betrokken dienstverlener

Datum van de gebeurtenissen

Beschrijving van de klacht

Door dit formulier te verzenden ga ik ermee akkoord dat het UVC Brugmann de ingevoerde gegevens kan gebruiken voor de behandeling van mijn verzoek, in overeenstemming met het privacybeleid van de website.