Heeft u een specifiek verzoek of een klacht voor onze dienst facturatie? Gebruik onderstaand contactformulier.Om de verwerking van uw aanvraag te vergemakkelijken, verzoeken wij u deze zo volledig mogelijk in te vullen. Information message Heeft u vragen over uw factuur? U kunt ook telefonisch, per e-mail of persoonlijk contact met ons opnemen. Bent u de patiënt betrokken bij de feiten? Ja Nee Uw contactgegevens Identiteit Voornaam Naam Geboortedatum Telefoon Email Identiteit van de patiënt Identiteit van de patiënt Voornaam Naam Geboortedatum Uw band met de patiënt Beschrijving van het verzoek Factuurreferentie en/of dossiernummer U wilt: een duplicaat aanvragen een rekening betwisten voor een gemiste afspraak een specifiek verzoek of klacht indienen geen facturen meer per e-mail ontvangen Facturen waarop het verzoek betrekking heeft Postadres? Hoe lang van tevoren heeft u de afspraak geannuleerd? Minder dan 24 uur voor de afspraak Meer dan 24 uur voor de afspraak Hoe hebt u uw afspraak geannuleerd? Telefonisch Persoonlijk Via het speciale formulier voor het annuleren van afspraken op de website Welke afdeling? Wanneer hebt u gebeld om de afspraak te annuleren? Vanaf welk nummer (patiënt) naar welk nummer (ziekenhuis) heeft u gebeld? Soort verzoek/klacht Farmaceutische producten Geschillen met fysiotherapeuten Niet-ontvangen getuigschriften voor verstrekte hulp Correctie van verzekerbaarheid (baby-/aanvullende zorgverzekering) Kopie van facturen en/of getuigschriften voor verstrekte hulp Adreswijziging Extra kosten (privékamer) Zorg in de ambulance (MUG) Andere Geef uw verzoek aan... Beschrijving van het verzoek? Waarschuwingsbericht We zullen een onderzoek instellen. Zodra we een reactie ontvangen, nemen we contact met u op.In de tussentijd schorten we de inning van de betreffende factuur op. Door dit formulier te verzenden ga ik ermee akkoord dat het UVC Brugmann de ingevoerde gegevens kan gebruiken voor de behandeling van mijn verzoek, in overeenstemming met het privacybeleid van de website. Laat dit veld leeg
